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诊所、门诊部注意!医保计分制监管来了
   发布时间:2020-05-22 09:46   来源:www.zssykfk.com

医药网5月20日讯 

 

  诊所、门诊的医保计分制管理来了!

 

  近日,苏州市医保局发布了关于征求《苏州市定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》修改意见的征求意见稿(下简称《办法》),剑指加强医疗保障基金监管,强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识,引导依法诚信从业,《办法》自2020年7月1日起实施。

 

  值得注意的是《办法》明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系。信用分级分类实行动态管理,一年一评,接受社会监督。

 

  划分四级信用等级,这些行为不能碰

 

  《通知》明确,信用等级评价采用百分制,依据得分高低,将定点门诊部、诊所信用等级划分为优、良、中、差四级。

 

  另外,定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。其中,定点门诊部、诊所负面信息包括:

 

  (一)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

 

  (二)为参保人员提供虚假发票,骗取医疗保障基金的;

 

  (三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,套取医疗保障基金的;

 

  (四)为非定点医药机构提供刷卡结算服务,导致医疗保障基金不合理支出的;

 

  (五)违反医疗保障身份凭证实名制管理要求,为冒名就医提供服务,骗取医疗保障基金的;

 

  (六)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等,骗取医疗保障基金支出的;

 

  (七)定点门诊部、诊所的其他失信行为。

 

  失信严重者解除定点协议,三年内不得再次申请

 

  《办法》指出,在信用等级评定年度内,受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所,年度信用等级不得评为良以上;受到医疗保障部门行政处罚的定点门诊部、诊所,年度信用等级评定为差。

 

  信用等级为中、差的定点门诊部、诊所,在信用等级有效期内,医疗保障部门根据失信严重程度,可以给予以下惩戒,提高约束力。

 

  (一)诚信约谈,要求其整改;

 

  (二)列入年度重点监管对象;

 

  (三)不得参评苏州市医疗保险定点先进单位;

 

  (四)适当增加当年度预留款额度;

 

  (五)除个人账户外,不得使用其他类别的医保基金;

 

  (六)再次违反医疗保障相关法律法规规章的,依法从重处罚;

 

  (七)连续两年被评为差的,解除定点协议,三年内不得再次申请;

 

  (八)医保部门规定的其他惩戒措施。

 

  信用等级为优者,优先办理业务

 

  《通知》明确定点门诊部、诊所正面信息包括:各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励的;主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的;法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。

 

  此外,信用等级为优的定点门诊部、诊所,在信用等级有效期内,医疗保障部门可以给予以下激励:

 

  (一)申请办理医疗保障业务时,给予优先办理;

 

  (二)作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;

 

  (三)作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;

 

  (四)在医疗保障部门负责的审批、服务事项中,允许容缺受理;

 

  (五)适当降低当年度预留款额度;

 

  (六)医保部门规定的其他激励措施。

 

  《办法》自2020年7月1日起实施。首批实施范围为苏州市区(姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区)区域内的定点门诊部、诊所。根据市级统筹进度,逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所。

 

  医保信用体系全国铺开,监管不断升级

 

  探索建立医保基金信用监管体系,打击骗保行为,能够提高医保基金使用效率,减少医保支出压力,苏州市《定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》制定的背景是国家医保局推进建立医保基金监管信用体系。

 

  据了解,2019年5月21日,国家医疗保障局对外发布了《关于开展医保基金监管‘两试点一示范’工作的通知》(医保办发[2019]17号)。

 

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